潔凈技術對手術感染的控制(Ⅰ級,Ⅱ級,Ⅲ級手術室凈化工程)

在各種解決醫(yī)院感染的對策中，避免手術中的感染被認為是整體治療過程中最為重要的關鍵環(huán)節(jié)。從長遠的觀點看，抗生素的作用隨著劑量的增加而逐漸降低具效用，即病患出現(xiàn)抗藥性?？股氐牟缓侠硎褂?，嚴重威脅著廣大人民群眾的身體健康和生命安全。

濫用抗生素，既破壞了人體內的微生態(tài)平衡，損害了健康，又使耐藥細菌日益增多。我國食品藥品監(jiān)督管理局日前做出規(guī)定：從2004年7月1日起，全國范圍內所有零售藥店必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方，才能銷售未列入非處方藥藥品目錄的各種抗菌藥物。由于潔凈手術室在防止感染方面有著一定的作用，因此，建立潔凈手術室成為必然的趨勢。

近些年來，隨著我國國民經濟的發(fā)展、我國綜合實力的增強、人民生活水準的逐步提高，一些高級別的醫(yī)院都建造了潔凈手術室。

目前，建造潔凈手術室的熱潮已發(fā)展到中、小型醫(yī)院，并將建立潔凈手術室視為提高醫(yī)療質量，避免醫(yī)院感染的必要措施之一。但是，在新建醫(yī)院以及醫(yī)院改造過程中，大量的潔凈手術室工程不斷上馬，并形成醫(yī)院之間相互攀比、提高醫(yī)院形象的趨勢，這樣的現(xiàn)象即增加了醫(yī)院建造的初投資又浪費了人力、物力資源。

潔凈技術在控制感染方面的作用空氣中浮游的細菌，大多數都粘附在灰塵載體上，并以塵埃中的水分及營養(yǎng)維持其生命，很少單獨存在。一般情況下，空氣中的浮游菌濃度與大氣中≥0.5μm的灰塵粒子在數量上大約有1∶10萬的關系。也就是說，空氣中灰塵量大，細菌濃度就會相應的大一些。

據大學對醫(yī)院、辦公室以及室外大氣的含塵和含菌濃度同時對比采樣測定，結果證明：空氣中浮游菌的含量及其變化規(guī)律與≥3～5μm的塵粒變化規(guī)律具有相關性。天津大學自1983年起所進行的一系列空氣過濾器細菌過濾效率試驗，也證明空氣過濾器對細菌有良好的過濾效果。

通過對細菌及灰塵進行了過濾效率實測比較，可以得出以下三個結論：
1、細菌粒子過濾效率與大氣塵中4～5μm粒子的過濾效率大致相同，即細菌等效直徑為4～5μm；

2、過濾材料如對1.5μm粒子過濾效率為100%，則過濾后檢測不出細菌存在；

3、在生物凈化中盲目追求過濾器的高效率是不經濟的，因生物粒子一般較大，則過濾效率會較高。表1列舉了天津大學測試的幾種國產濾材的濾塵濾菌效率。

國外為減少術后感染率，在手術室內浮游菌與感染率的關系方面也做了大量的研究。瑞士和英國的研究人員對6000例股關節(jié)置換手術進行了統(tǒng)計，結果顯示：當空氣中的細菌濃度從400個/m3降至5個/m3時，感染率大致可以從4%降低至1%。世界著名的矯形科專家J. Charnley在Wrightington醫(yī)院進行了十多年的連續(xù)研究，為潔凈技術提供了一些重要的例證和數據。

Charnley醫(yī)生整理的不同手術環(huán)境下手術感染率?？梢钥闯觯簼崈艏夹g降低了手術環(huán)境中的菌濃，將手術感染率從8.9％降到0.5％。以上數據都說明：潔凈技術在控制醫(yī)院內感染方面，確實有著一定的作用。
目前存在的問題根據不同部門對防止感染擴散的不同環(huán)境要求，以及醫(yī)院空調系統(tǒng)運行管理的經驗，歐美以及日本等國家的醫(yī)院管理規(guī)范對空調系統(tǒng)的過濾器配置都給予了規(guī)定。在美國，諸如骨髓、器官移植等要求潔凈度較高的手術，其要求的潔凈室末端過濾器效率為99.97％（DOP測試）。

與之不同的是，對于這些手術我國只在潔凈度上做出了在手術區(qū)達到百級要求的規(guī)定，美國經過大量的調查統(tǒng)計，都不能說明平行流手術室中的手術感染率一定比亂流潔凈室要低得多，或者說在統(tǒng)計數字上得不出顯著差異。只有當空氣中懸浮菌濃度達到707～1767個/m3，空氣途徑的污染才容易引起術后感染，如引起敗血癥等。當室內懸浮菌濃度低于180個/m3時，感染危險降低到很小的程度，如再下降到40個/m3閾值以下，尚無充分證據證明空氣凈化對降低術后感染率有明顯作用或明顯相關性。由此可以看出我國在手術室潔凈度級別方面要求較為嚴格。

目前，許多醫(yī)院潔凈手術室的設計在很大程度上受到工業(yè)潔凈技術的影響，片面強調凈化級別、依賴大風量或濫用層流技術等，造成潔凈手術部投資和運行費用過大。潔凈技術只是一種保障手段，而無菌程度才是控制的目的和結果；應該強調手術室細菌控制的綜合措施，強調全過程控制以及完善的保證體系，以真正有效地消除交叉感染的隱患。

龍巖市第一醫(yī)院屬于三級乙等醫(yī)院，其新建的手術部建筑面積為1500m2，Ⅰ級手術室兩間，Ⅱ級手術室三間，Ⅲ級手術室三間共八間手術室。天津市第三中心醫(yī)院屬于綜合性三級甲等醫(yī)院，共建有十四間手術室組成，其中Ⅰ級手術室一間，Ⅱ級手術室三間，III級手術室十間。而廣東省人民醫(yī)院（綜合性三級甲等醫(yī)院）的手術室數目更是驚人，其手術室面積達3800m2，由二十一個手術間組成，其中Ⅰ級手術室兩間，Ⅱ級與III級可轉換的手術室有八間，III級手術室有十一間。其手術室的投資約2000萬元，號稱：吸收世界先進醫(yī)院手術室的精華，被稱作迄今為止我國最先進、最現(xiàn)代化的手術室。

如以上列舉，目前各地醫(yī)院在建造潔凈手術室方面大多追求高級別、大數量，這些現(xiàn)象反應出有關人員對潔凈手術室的作用認識不夠。術后感染一般由直接接觸、自身感染及空氣污染三種途徑引起。潔凈技術解決的是空氣污染問題，明確了這一點，對解決控制術后感染問題有著較為重要的意義。

建造潔凈手術室只是一種保障手段，無菌程度才是控制的目的和結果的體現(xiàn)；應該強調手術室細菌控制的綜合措施，強調全過程控制以及完善的保證體系，以真正有效地消除交叉感染的隱患。許多美國醫(yī)學專家不提倡手術室采用單向流。對高潔凈度手術室的實用效果存有疑問的，包括曾任美國外科協(xié)會手術室環(huán)境委員會的委員長，他引用美國四個醫(yī)院在僅有普通空調通風的手術室中進行的股關節(jié)全置換手術的創(chuàng)口深部感染率來證明他的論點。

2000年10月，我國第一部《醫(yī)院潔凈手術部建設標準》頒布實施?！稑藴省分厥中g室作為生物潔凈室的特性，以控制有生命微粒為目標，突出降低術后感染應是一個全過程的控制，減少交叉感染風險必須采取綜合措施?！稑藴省诽岢觯簼崈羰中g室污染控制應采用細菌控制的綜合措施，建立一個無菌環(huán)境的保障體系，實施一個全過程控制的理念，而不是僅僅為了達到手術室內潔凈、無菌等某項指標。

各級醫(yī)院應以萬級和十萬級潔凈手術室為主，大型醫(yī)院百級手術室一般不要超過二間。一般來說，一個三級甲等綜合性醫(yī)院潔凈手術室數量應為十至十二間為宜；一個二級甲等綜合性醫(yī)院潔凈手術室數量應為六至八間為宜。經調查，手術傷口的比例情況大致如下：
1、清潔傷口：1%～5%，非感染性手術創(chuàng)傷；

2、清潔－污染傷口：3%～11%，呼吸道、消化道、生殖泌尿道手術（有控制的）；

3、污染傷口：10%～17%，開放、新迫、意外事故創(chuàng)傷、手術中無菌技術受破壞等；

4、污穢或感染口傷：>27%，陳舊性創(chuàng)傷或已是感染的臟器貫穿。
由以上的數據比例可以看出：需要高潔凈級別的手術所占的比例較小，而感染性傷口所占比例較大，即：高潔凈級別手術室的使用率較低，而低潔凈級別的手術室使用率較高。因此，在手術室的新建或改造過程中，不應只強調手術室的數目和級別，應考慮各種因素以確定合適的手術室數量和級別。潔凈手術室的數量不宜過多，應該注重提高潔凈手術室的使用率。